Dra. Cristina Torres
Médico especialista con postgrado en Homeopatía, y medicina cuantica.
FORMULARIO PRE-SESIÓN
Este formulario tiene como objetivo conocer tu situación actual, tus desafíos y lo que esperas trabajar en la sesión. Toda la información que compartas será tratada con total confidencialidad y nos permitirá aprovechar mejor el tiempo que tendremos juntas.
Gracias por tu confianza y por darte este espacio para ti.
INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre Completo
Nombre Preferido (Como quieres que te llamen)
Edad y fecha de nacimiento
Teléfono de Contacto
Correo electronico
Ciudad
Estado Civil
Ocupación
INFORMACIÓN DE SALUD
Fecha de su último chequeo
¿ Esta bajo algún tratamiento médico ?
(Si) ¿Especifique cuál tratamiento médico?
Problemas de salud (Pasados y actuales)
Motivo de la consulta
Describa el asunto o problema a tratar
Señala en el espacio las áreas de inquietud que le gustaria tratar.
-Adicciones
-Alcohol
-Fumar
-Drogas
-Apuestas
-Desordenes Compulsivos
-Ansiedad
-Estrés
-Miedos
-Fobias
-Ataques de Pánico
-Culpa
-Desordenes Alimenticios
-Obesidad
-Anorexia
-Bulimia
-Depresión
-Confianza
-Autoestima
-Relaciones
-Problemas de la infancia
-Problemas de sueño
-Motivación
-Logro de Objetivos
-Procrastinación
-Miedo a hablar en publico
-Concentración
-Memoria
-Problemas Sexuales
-Fertilidad
-Control del dolor
-Audición
-Vista/Visión
-Problemas de la Piel
-TOC (Transtorno Obsesivo --Compulsivo)
-Otro
(Otro) Mencione.
¿Te has tratado antes con alguno de los siguientes especialistas? (Escribe cual)
(Otro especialista) Mencione
Manifiesto que la información proporcionada es veraz, correcta y completa.
Al aceptar, confirmo que he leído la Política de Privacidad y doy mi consentimiento informado.